Fatores moderadores de uso na Saúde Suplementar

COPARTICIPAÇÃO E FRANQUIA

Os planos de saúde com coparticipação já são comercializados há algum tempo. São os planos que o consumidor paga uma parte das despesas médicas e/ou hospitalares, ou seja, ele torna-se corresponsável pela utilização dos serviços em conjunto com a operadora.

Os valores ou percentuais de coparticipação são negociados entre o cliente e a operadora na contratação, que normalmente é assessorada por uma consultoria de benefícios.

De acordo com o IDEC, em 2017 50% dos usuários já pagavam coparticipação em seus planos de saúde.

Nos próximos meses teremos os planos de saúde com franquia: A partir do segundo semestre, as operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes uma franquia, de valor equivalente ao da mensalidade, semelhante ao que acontece hoje com o seguro de carros.

Ambas as modalidades já estavam previstas em resolução do setor de 1998 mas não tinham normas bem definidas. A coparticipação já vem sendo praticada, mas os atuais critérios de cobrança dependem de negociação entre a operadora e o cliente. A franquia, por falta de regras específicas, ainda não é adotada na prática", escreveu a jornalista Fabiana Cambricoli em 17/4/2018, no conteúdo on line do Estadão.

A cobrança de franquia e coparticipação teria como objetivo, de acordo com a ANS, suprir lacunas e tornar mais clara a legislação, dar segurança jurídica ao setor e torná-lo mais sustentável, com o combate ao desperdício de recursos.

Os contratos com coparticipação são comumente oferecidos nos planos coletivos empresariais (oferecidos pelo empregador), embora também exista entre os individuais/familiares e coletivos por adesão, que são aqueles fornecidos por associação ou sindicato.

 

Atenção ao contrato

O consumidor que optar pela contratação desse tipo de plano deve observar atentamente o que dispõe o contrato de serviço, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes.

A operadora, por sua vez, deve informar no documento de forma clara e adequada a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames, etc. E em caso de alteração, o usuário deve ser previamente informado.

Além disso a empresa deve disponibilizar um canal que possibilite o acompanhamento do uso do plano por meio de um extrato com a data da realização do procedimento, a descrição do serviço e o prestador responsável.

Caso a operadora não esclareça alguma das condições do serviço e o consumidor seja prejudicado a orientação é, inicialmente reclamar à ANS, ao Procon da cidade, e em último caso acionar a Justiça.

No caso dos planos coletivos, seja com coparticipação ou não, os reajustes de mensalidades não são regulados pela ANS, mas negociados com base na sinistralidade (valor total dos serviços usados por todos os usuários abrangidos pelo contrato e/ou inflação médica).

Audiências públicas

O Idec participou da audiência pública e chamou a atenção para a necessidade de ampliar o debate em torno no tema, alertando sobre alguns riscos para o consumidor no uso desses instrumentos.

Um deles diz respeito à possibilidade de que a franquia e a coparticipação serem usados para estimular a recusa de cobertura de procedimentos pelas operadoras sob o argumento de que o consumidor aciona o plano sem necessidade.

O Instituto ressaltou que o consumidor utiliza o plano de saúde quando precisa do serviço. “No mercado de saúde a oferta é indutora da demanda, ou seja, não é o consumidor que ‘escolhe’ o que vai utilizar, é sempre um intermediário - um médico ou outro profissional da saúde - que recomenda ou prescreve o tratamento, exame ou insumo”, destaca a advogada e pesquisadora do Idec, Ana Carolina Navarrete.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora está proibida de cobrar o valor integral do procedimento nos planos com coparticipação, pois assim estaria dificultando o acesso do consumidor ao plano de saúde.

Também de acordo ANS, no caso da coparticipação em internação os valores não podem ser fixados por meio de uma percentagem, somente valores fixos e devem ser cobrados pela internação como um todo, e não por procedimentos ou patologias.  Uma vez estabelecida em contrato, a coparticipação deve ser aplicada a todos os serviços de qualquer prestador, para não prejudicar a livre escolha do consumidor.

O Idec também criticou o fato de que esses instrumentos diluem a previsibilidade dos pagamentos a serem realizados mensalmente, transferindo para o consumidor a responsabilidade de avaliar o risco de adoecer.

Outra grande preocupação do Instituto é o risco de que a franquia e a coparticipação acabem prejudicando, no longo prazo, o diagnóstico e tratamento precoces. “Consultas e exames constituem o núcleo duro das ações de prevenção. Quando limitados, há um risco maior de retardar o diagnóstico e de torná-lo mais custoso, porque as pessoas passam a procurar o sistema já doentes”, diz a advogada. “É preciso tomar cuidado para que esses instrumentos não atentem contra a própria lógica da saúde e, inclusive, contra as diretrizes da ANS, de estudar e privilegiar ações de prevenção”, completa Navarrette.

Mensalidade será mais barata, diz diretor da ANS

Para as operadoras e a ANS esses mecanismos são importantes para conter os custos excessivos e evitar a realização de procedimentos desnecessários pelos usuários dos planos de saúde. Que, em tese, possibilitará para o cliente um valor de mensalidade mais baixo.

“Esses mecanismos não serão obrigatórios, mas os planos que contarem com coparticipação ou franquia terão mensalidade mais barata do que os demais”, de acordo com Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor da ANS.

Já Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informa que estudos em países que já adotam essas modalidades de contrato mostram que a mensalidade dos planos de saúde pode ficar cerca de 30% mais barata quando se prevê a "divisão de custos" com o cliente. "A ideia é evitar situações em que o paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para uma segunda opinião e repete todos os exames", diz Novais.

Diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar(Fenasaúde), José Cechin concorda. "Os fatores moderadores, como a franquia e a coparticipação não são para inibir o uso do plano são para moderar", declara.

Embora defendam a norma, as duas entidades que representam as companhias de saúde suplementar queriam ainda mais liberdade na definição dos critérios para cobranças extras. Elas criticaram a definição do limite máximo por parte da ANS.

Mercado pode se regular, dizem entidades

As entidades também se opõem a um eventual teto na porcentagem de coparticipação por procedimento.  Para Cechin, a própria competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. "Se a ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para barrar o desperdício", diz.

"É positivo [que a ANS permita] vender plano com franquia, mas não achamos necessário estabelecer valor máximo porque as operadoras ofereceriam planos diferentes com valores diversos de franquia, e o cliente poderia escolher", diz José Cechin, diretor-executivo da entidade.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) também é contra: “Quando você cria um teto, você restringe as opções do consumidor que poderia preferir um plano com franquia mais cara e mensalidade menor” relata Marcos Novais, economista-chefe da Abramge.

Caso a ANS estabeleça um percentual máximo de coparticipação por procedimento, o diretor da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) defende que ele não seja inferior a 50%. Ou seja, para cada consulta ou exame, o cliente arcaria com metade do custo. "É importante que seja um valor expressivo para as pessoas não usarem [o plano] perdulariamente", afirma.

Abramge é contra pacote mínimo gratuito

Criar um pacote mínimo de exames e consultas sem incidência de coparticipação nem franquia também é criticado pela Abramge, que defende a cobrança para todos os procedimentos.

Para a entidade, esse pacote seria um fator complicador da regra, que tornaria os planos de saúde "impossíveis de serem comercializados".  A norma precisa ser simples e clara para a operadora, para não haver risco de ela não entender direito e sofrer processo de multa e autuação lá na frente", diz Novais.

As exceções admitidas pela Abramge são internações e terapias para doenças crônicas, como hemodiálise e quimioterapia.


As opiniões divergentes entre as entidades sobre esse tema podem ajudá-lo a esclarecer melhor as muitas dúvidas e objeções que poderão ser apresentadas por seus clientes.

Acompanhe as discussões e novas normativas da ANS para saber e responder às possíveis dúvidas dos clientes, que será o diferencial de sua consultoria.

 

Boa semana e boas vendas!

 

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