Fraudes em planos de saúde: como proteger a empresa e os funcionários

De acordo com uma pesquisa realizada pela da Catho, cerca de 74,6% dos trabalhadores brasileiros consideram a assistência médica como o benefício mais importante em uma oferta de emprego. E é por isso que as empresas investem cada vez mais nesta oferta.

Entretanto, para oferecer o benefício, muitos gestores se esforçam para manter o balanço financeiro saudável, diante dos altos custos dos planos. E o pior é saber que o sufoco de andar na corda bamba vem muito das fraudes que ocorrem externa e internamente.

Segundo dados da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, cerca de 20% dos custos dos planos de saúde são causadas por fraudes. Isso significa que, se fossem evitadas, os valores repassados aos clientes poderiam ser bem menores.

Principais fraudes em planos de saúde

As fraudes em planos de saúde podem ser divididas em duas modalidades:

Uma é cometida pela própria rede credenciada, ou seja, por médicos, clínicas e hospitais credenciados ao plano de saúde. Neste caso, as fraudes podem estar relacionadas a:

  • Pedidos de exames desnecessários ou em excesso;
  • Retorno cobrado como nova consulta;
  • Procedimento com código diferente do que foi realizado;
  • Internação desnecessária em UTI;
  • Internação por tempo excessivo;
  • Materiais com custo superfaturados;
  • Medicamentos genéricos cobrados como medicamentos de marca;

De acordo com dados Instituto de Saúde Suplementar (IESS), divulgados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), é estimado um prejuízo de R$ 28 bilhões com procedimentos médicos desnecessários ou superfaturados.

Também há as fraudes cometidas por beneficiários (pacientes), quando:

  • Fornecem carteirinha para uso de outra pessoa que não está coberta pelo convênio;
  • Passam informações inverídicas sobre o histórico de saúde na entrevista médica que o qualifica para contratar o plano;
  • Pedem reembolsos em indevidos, particionando recibos;
  • Concordam com o lançamento de procedimentos que não foram realizados;

De acordo com estimativas da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se as fraudes cometidas pelos usuários fossem evitadas  haveria uma redução de 3,5% no custo dos planos de saúde.

Desta forma, as fraudes ocorrem em toda cadeia de suprimentos de serviços de saúde e também pelos beneficiários (funcionários da empresa que contrata o plano de saúde). E ambas devem ser combatidas por todos os gestores que fornecem ou contrata serviços de saúde públicos ou privados.

Abaixo algumas práticas para se proteger contra fraudes e uso inadequado dos serviços de saúde:

1. Programas de incentivo e promoção da saúde

Investir em palestras de incentivo à alimentação saudável, prática regular de atividades físicas e adoção de rotinas saudáveis é uma boa saída para contribuir com a saúde dos seus funcionários. Realizar ações de combate aos hábitos nocivos, como sedentarismo e tabagismo, também contribui para inibir procedimentos médicos. Programas que, além de ajudar a evitar as fraudes no plano de saúde (já que reduzem as idas ao médico), contribui para a melhor qualidade de vida dos funcionários.

2. Uso consciente do plano de saúde

Ações internas de uso consciente do plano podem é boa estratégia para minimizar os danos. Consultas de rotina são importantes para a prevenção de doenças, entretanto não se deve fazer consulta médica de forma indiscriminada. Em alguns casos, os funcionários querem “aproveitar o plano da empresa” e, com isso, acabam aumentando a taxa de sinistralidade (relação entre os custos e as receitas), o que pode resultar em reajuste no valor do plano. À empresa, cabe buscar o equilíbrio, promovendo ações para incentivar o uso consciente dos serviços de saúde.

3. Plano com coparticipação

Para reduzir a incidência de fraudes, a empresa pode optar pelo sistema de coparticipação. Com essa modalidade a empresa paga o valor de mensalidade do plano de saúde e o funcionário arca com a outra parte, de acordo com os serviços utilizados. Mesmo que o percentual pago pelo funcionário seja pequeno, este é um fator promove o uso consciente do plano de saúde.

4. Segunda opinião médica

Conforme exposto acima, também existe má fé de alguns profissionais credenciados, que superfaturam exames e procedimentos. Ou mesmo indicam tratamentos caros e complexos, quando, na verdade, o problema poderia ser resolvido de forma segura com serviços mais simples.
Por isso, em caso de procedimentos mais onerosos, é importante a empresa orientar aos beneficiários que busquem uma segunda opinião médica para esclarecimentos sobre procedimentos mais complexos, principalmente cirurgias ortopédicas.

Face aos motivos expostos acima, a contratação de um plano de saúde corporativo deve ser uma decisão muito bem avaliada.

Uma consultoria de benefícios especializada é fundamental para apoiar os gestores de recursos humanos das empresas, sendo capaz de avaliar suas necessidades e buscar no mercado os produtos mais aderentes, conforme seu quadro de colaboradores.

Também a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibiliza vários indicadores sobre as operadoras de planos de saúde do Brasil, bem como o índice de reclamações de usuários beneficiários.

Fique atento e proteja sua empresa e funcionários contra as fraudes nos planos de saúde. Todos se beneficiarão.

 

 

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